¿Alguna vez se han preguntado cómo decide su médico qué diagnóstico definir en su caso y qué terapia recomendar a cada uno de sus pacientes? Seguramente todos hemos repetido miles de veces aquello de que "el médico no deja nunca de estudiar" y no es que otras profesiones no lo hagan, pero esa actualización en medicina es precisamente la respuesta a la pregunta planteada inicialmente. El concepto de medicina basada en evidencia (MBE) no es más que la forma sistemática de analizar la evidencia existente para tomar la mejor decisión para cada caso. La MBE se fundamenta en dos principios básicos: la máxima de primum non nocere (lo primero es no hacer daño) y el mandato de tomar las mejores decisiones posibles a la luz de la mejor evidencia disponible en ese momento. Entonces la siguiente pregunta sería ¿Cómo definen cuál es la mejor evidencia disponible? No se considera, necesariamente, mejor evidencia al mejor resultado obtenido para una terapia, sino que se valora la confiabilidad de sus resultados de acuerdo al "poder" de un estudio. En resumidas cuentas, la mejor calidad de evidencia será la que reúna estudios de mejor diseño, más número de pacientes y mayor rigor en su ejecución y análisis.
Para entender mejor a lo que nos referimos con los niveles de evidencia y, otro concepto que viene de la mano, los grados de recomendación hay cuatro distintas escalas que se han postulado y se usan a nivel mundial. Si bien cada una tiene sus particularidades, se basan en planteamientos comunes donde el mejor nivel de evidencia se asigna a lo que conocemos como metanálisis y revisiones sistemáticas (Nivel I) que, en definitiva, son el análisis consolidado de estudios clínicos controlados similares en diseño y objetivos que, de alguna forma, permite "sumar" sus resultados para fortalecer los mismos y darles mayor validez.
Más abajo de ese primer nivel de evidencia tenemos a los estudios clínicos controlados, que son estudios experimentales donde su diseño permite comparar una terapia nueva versus una ya existente y que ha demostrado ser eficaz para una patología o, en caso de enfermedades que no tienen tratamiento eficaz, contra placebo (es decir comparado con no recibir tratamiento). Este tipo de estudio, para ser válido, es muy riguroso en cuanto a la selección de los pacientes; idealmente, y siempre que los aspectos éticos lo permitan, deben ser aleatorizados y doble ciego (donde para evitar los sesgos, ni los médicos ni los pacientes saben qué está recibiendo el paciente y se asigna al azar a cualquiera de los dos grupos de estudio. Solo cuando se concluya el estudio se podrá saber qué fue lo que el paciente recibió). Un tema importante dentro de este escalón de calidad de la evidencia es el número de sujetos de estudio, que debe estar calculado estadísticamente de acuerdo a la población y la frecuencia con la que ocurre naturalmente esa enfermedad de forma que la muestra sea representativa. Este número no es, entonces, algo que el investigador define a libertad y conveniencia sino que debe ser matemáticamente calculado y debe representar una fracción de la realidad.
Le siguen en calidad los estudios observacionales, es decir donde los investigadores observan el comportamiento habitual de una terapia en la población estudiada sin que quien investiga pueda evitar sesgos como que, por razones culturales, sociales o económicas, haya un desbalance entre géneros, razas, edades, condiciones previas de salud, etcétera. Son estas diferencias en la composición de la población a estudiarse en un estudio observacional las que disminuyen la calidad de la evidencia que ellos arrojan. Como podrán suponer, si estoy midiendo la eficacia de una terapia que está influenciada por el peso de los sujetos, no es lo mismo que en un grupo poblacional haya una mayoría de pacientes obesos, por ejemplo. Estos factores de distorsión le cuestan credibilidad a los datos que este tipo de estudio pueda reportar. No es que esté mal hacerlos y, seguro, aportan datos valiosos de "vida real" del comportamiento de un tratamiento al ser puesto a disposición de la comunidad de manera libre. Sin embargo, cuando buscamos la mejor calidad de evidencia, debemos reconocer que son superados, en mucho, por los tipos de estudios mencionados en los párrafos anteriores. Dentro de este grupo también se encuentran las publicaciones de series de casos o reportes individuales que, si bien suelen ser de interés como evidencia inicial de un nuevo uso de un medicamento, por ejemplo, jamás podrán reemplazar un estudio clínico controlado, aleatorizado y doble ciego.
Por último, en el nivel más bajo de evidencia clínica, se encuentran los criterios de los expertos, la información de antecedentes provenientes de fases de experimentación en modelos animales o las teorías de eficacia extrapoladas de la experiencia con otros medicamentos, patologías o grupos poblacionales. Este nivel de evidencia, entonces, incluye mucho de lo que los médicos publican actualmente sobre su propia experiencia o sus observaciones que, muchas veces, dan fundamento para la necesidad de investigar más profunda y extensamente una terapia a través de estudios clínicos que ofrezcan resultados de mejor calidad de evidencia. Por fuera de toda esta clasificación está la experiencia anecdótica que representa lo que hoy en día tan fácilmente se difunde como ciencia: estudios "cuasi-experimentales" y testimonios de pacientes que, si bien pueden ser de gran importancia para quienes defienden haberse beneficiado con buenos efectos, no pueden asegurar ser reproducibles en otros sujetos y sus resultados podrían deberse a diversos motivos, desde el azar hasta los mismísimos milagros.
Con la mejor evidencia en la mano el médico deberá pensar si la opción que arrojó su análisis es también la más conveniente considerando diversos factores como disponibilidad, acceso, conveniencia posológica, preferencias del paciente, posibilidades de que el paciente o su familia se adhieran estrictamente al plan terapéutico, otros fármacos que pueden interactuar con el que se desea prescribir, etcétera. Solo entonces, el profesional médico extenderá su prescripción y órdenes médicas individuales para cada paciente considerando que cada ser humano es único y lo que prescribió a la paciente de la habitación 205, podría no servir de la misma forma al paciente que está atendiendo en ese momento. Con todo esto, podrán imaginar que los engranajes en la mente de su médico deben girar a mucha velocidad y activar sus aprendizajes pasados y recientes, la gran cantidad de nueva información científica que se produce diariamente y la emergencia de nuevas terapias para intentar, ojalá, prolongar la vida, con la mejor calidad posible, a quienes está dando sus servicios profesionales.
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